Die Pflegeversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung und bildet seit 1995 die fünfte Säule der Sozialversicherung. Sie wird durch SGB XI geregelt und stellt sicher, dass Du im Pflegefall zumindest eine Grundversorgung erhältst. Wenn Du gesetzlich krankenversichert bist, bist Du automatisch in der sozialen bzw. gesetzlichen Pflegeversicherung, während Du als privat Krankenversicherter eine entsprechende private Pflegepflichtversicherung abschließen musst. Auf diese Weise bist Du – ob in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung – gegen das Risiko Pflegebedürftigkeit abgesichert.
Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade:
Pflegebedürftig ist eine Person, die dauerhaft (mindestens 6 Monate) in erheblichem Maße Hilfe bei alltäglichen Verrichtungen benötigt. Dies umfasst körperliche, psychische oder geistige Einschränkungen. Im Jahr 2017 führte eine Pflegereform einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ein, welcher körperliche Einschränkungen und Verhaltensweisen und psychische Problemlagen gleichermaßen berücksichtigt. Seitdem werden Pflegebedürftige nicht mehr in drei Pflegestufen, sondern in fünf Pflegegrade eingeteilt.
Pflegegrad 1 bezeichnet eine leichte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, Pflegegrad 5 die schwerste Form der Hilfsbedürftigkeit mit besonderen Versorgungsanforderungen. Je höher der jeweilige Pflegegrad, desto umfangreicher der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.
Ab Pflegegrad 2 stehen den Versicherten monatliche Kernleistungen zu; in Pflegegrad 1 gibt es nur begrenzte Unterstützung (z. B. einen kleinen Entlastungsbetrag für den Alltag). Die Einstufung erfolgt durch einen Gutachter (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung), der den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person beurteilt.
Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung:
Die gesetzl. Pflegeversicherung bietet ein Spektrum an Pflegeleistungen, je nach Pflegegrad und Versorgungsform. Im Vordergrund steht dabei die Förderung der häuslichen Pflege, damit Betroffene möglichst lange zuhause verbleiben können. Pflegebedürftige haben die Wahl zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistung (oder einer Kombination daraus), sofern sie zuhause versorgt werden.
- Pflegegeld: Entscheidet sich ein Pflegebedürftiger, die Versorgung selbst zu organisieren – meist durch Angehörige wie Familienmitglieder –, zahlt die Pflegekasse ein monatliches Pflegegeld aus. Damit kann die pflegebedürftige Person den Einsatz der Angehörigen finanziell würdigen und flexibel für die Betreuung einsetzen. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach dem Pflegegrad (beginnend ab Pflegegrad 2) und steigt mit dem Bedarf an Unterstützung. Dadurch werden ambulante familiäre Versorgungsleistungen gefördert.
- Pflegesachleistung: Wird die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst erbracht, spricht man von Pflegesachleistungen. In diesem Fall rechnet der Pflegedienst seine ambulante Pflege direkt mit der Pflegekasse ab. Die Pflegeversicherung übernimmt – je nach Pflegegrad – die Kosten für Grundpflege, Betreuung und Hilfe im Haushalt bis zu gesetzlich festgelegten Höchstbeträgen pro Monat. Reicht dieser Betrag nicht aus, muss der Rest privat getragen werden. Es ist auch möglich, Pflegegeld und Pflegesachleistungen anteilig zu kombinieren, wenn z. B. ein Pflegedienst nur zeitweise unterstützend tätig ist und ansonsten Angehörige pflegen.
- Teilstationäre Pflege: Reichen ambulante Leistungen nicht aus oder benötigen pflegende Angehörige Entlastung, können Pflegebedürftige teilstationäre Pflege in Anspruch nehmen. Dies umfasst Tages- oder Nachtpflege in einer Pflegeeinrichtung, bei der die Pflegeversicherung einen bestimmten monatlichen Betrag für die Betreuung in einer Einrichtung übernimmt. Die Betroffenen verbringen dabei den Tag oder die Nacht in einer professionellen Einrichtung und kehren anschließend wieder nach Hause zurück. Diese Leistung kann zusätzlich zur ambulanten Versorgung genutzt werden.
- Vollstationäre Pflege: Bei sehr hohem Pflegebedarf oder wenn häusliche Betreuung nicht möglich ist, kommt die stationäre Pflege in einem Pflegeheim zum Tragen. In einer solchen vollstationären Pflegeeinrichtung übernimmt die Pflegeversicherung einen Großteil der pflegebedingten Kosten – abhängig vom Pflegegrad. Allerdings müssen Pflegebedürftige hier stets einen Eigenanteil tragen. Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Heim sowie Investitionskosten werden von der Versicherung grundsätzlich nicht gedeckt und sind vom Bewohner selbst zu zahlen. Die gesetzl. Pflegeversicherung bezuschusst also die pflegerische Betreuung im Heim (je nach Grad mit gestaffelten Beträgen), während Unterkunft, Verpflegung und einrichtungseinheitliche Eigenanteile aus eigener Tasche oder z. B. aus der Rente bestritten werden müssen. Ist das Einkommen oder Vermögen dafür nicht ausreichend, können im Bedarfsfall Sozialhilfeträger (etwa „Hilfe zur Pflege“) einspringen.
- Pflegehilfsmittel und Zuschüsse: Unabhängig von der Versorgungsform stellt die Pflegeversicherung Pflegehilfsmittel bereit, um den Alltag zu erleichtern. Dazu zählen technische Hilfsmittel wie Pflegebetten oder Rollstühle (oft leihweise) und zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z. B. Einmalhandschuhe oder Betteinlagen) bis zu einer Pauschale. Zudem gibt es Zuschüsse für Maßnahmen zur Wohnraumanpassung, etwa für den barrierefreien Umbau von Bad oder Wohnungstür – damit Pflegebedürftige möglichst lange in der eigenen Wohnung bleiben können. Auch regelmäßige kostenlose Pflegeberatungen und Schulungen für pflegende Angehörige gehören zum Leistungsangebot der Pflegekasse, um die Qualität der häuslichen Pflege sicherzustellen.
Begrenzte Leistungen und private Vorsorge:
Trotz der umfangreichen Leistungen deckt die gesetzl. Pflegeversicherung nur einen Teil der entstehenden Pflegekosten. In der Praxis bleibt oft eine erhebliche Pflegelücke – die Differenz zwischen Versicherungsleistung und tatsächlichen Kosten muss durch Eigenanteile selbst finanziert werden. Gerade bei vollstationärer Pflege können monatliche Eigenbelastungen von mehreren tausend Euro entstehen, was für viele Betroffene und ihre Angehörigen eine finanzielle Herausforderung bedeutet.
Deshalb ist es sinnvoll zu wissen, dass man die gesetzliche Grundabsicherung durch private Pflegezusatzversicherungen ergänzen kann. Eine Pflegezusatzversicherung (z. B. als Pflegetagegeld- oder Pflegekosten-Versicherung) ist eine private Versicherung, die freiwillig abgeschlossen wird und im Pflegefall zusätzliche Leistungen erbringt. Sie kann helfen, die Lücke zwischen den begrenzten Leistungen der gesetzl. Pflegeversicherung und den tatsächlichen Kosten zu schließen, indem sie je nach Vertragsart etwa ein vereinbartes Tagegeld oder die Übernahme bestimmter Restkosten übernimmt. Viele Menschen in Deutschland entscheiden sich bereits für eine solche private Vorsorge, um sich und ihre Familie finanziell abzusichern. Wichtig ist, dass eine Pflegezusatzversicherung individuell an die persönlichen Bedürfnisse angepasst werden kann und rechtzeitig – am besten in gesunden Jahren – abgeschlossen wird, damit die Beiträge noch überschaubar bleiben. So sorgt eine private Pflegeversicherung dafür, dass man im Alter oder bei Krankheit bestmöglich versorgt ist, ohne dass die eigenen Ersparnisse oder die Familie übermäßig belastet werden.
Fazit:
Mit der sozialen Pflegeversicherung hat Deutschland ein solidarisches System geschaffen, das pflegebedürftigen Menschen grundlegende Hilfe garantiert. Die Leistungen – ob ambulant zu Hause oder stationär im Pflegeheim – sind vielfältig und orientieren sich am individuellen Pflegegrad. Dennoch sollte jeder frühzeitig prüfen, ob die gesetzlichen Leistungen im Ernstfall ausreichen. Es empfiehlt sich immer, durch eine private Pflegezusatzversicherung vorzubauen, um im Pflegefall optimal abgesichert zu sein und finanziellen Sorgen vorzubeugen. Auf diese Weise werden sowohl Pflegebedürftige als auch Angehörige bestmöglich unterstützt – heute und in Zukunft. Gerne berate ich dich hierzu.
Fragen und Antworten
Die Pflegeversicherung ist eine gesetzlich vorgeschriebene Versicherung zum Schutz vor dem finanziellen Risiko der Pflegebedürftigkeit in Deutschland. Sie wurde 1995 eingeführt und bildet als „fünfte Säule“ einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung. Die soziale Pflegeversicherung ist Teil der sozialen Sicherung und gewährleistet zentrale Leistungen zur sozialen Sicherung pflegebedürftiger Menschen. Alle Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung sind automatisch in der gesetzl. Pflegeversicherung versichert, während privat Krankenversicherte eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen müssen. So sind Pflegebedürftige– ob gesetzlich oder privat versichert – immer grundlegend abgesichert.
Die gesetzl. Pflegeversicherung wird hauptsächlich über Beiträge zur Pflegeversicherung finanziert. Arbeitnehmer zahlen einen prozentualen Anteil ihres Einkommens als Beitrag, der teils vom Arbeitgeber mitgetragen wird (ähnlich wie bei der Krankenversicherung). Auch Rentner oder Selbstständige leisten Beiträge entsprechend ihres Einkommens. Die Träger sind die Pflegekassen bei den Krankenkassen. Das bedeutet, jede Krankenkasse führt eine eigene Pflegekasse, die die Beiträge einzieht und die Leistungen der Pflegeversicherung auszahlt. Die Mittel der Pflegeversicherung werden im Umlageverfahren verteilt, um aktuelle Pflegeleistungen zu finanzieren. Privat Versicherte zahlen statt Beiträgen individuelle Prämien an private Versicherungsunternehmen, die ihre private Pflegeversicherung organisieren.
Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund von Krankheit oder Behinderung tägliche Hilfe benötigen und deren Selbstständigkeit nachhaltig (voraussichtlich mindestens 6 Monate) beeinträchtigt ist. Seit 2017 wird der Grad der Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade unterteilt. Diese Pflegegrade lösen die früheren drei Pflegestufen ab (Umstellung der Pflegestufen durch fünf Pflegegrade). Pflegegrad 1 kennzeichnet eine geringe Beeinträchtigung – pflegebedürftige Menschen mit Pflegegrad 1 brauchen also nur wenig Unterstützung im Alltag. Pflegegrad 5 steht für eine schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die Versorgung (z. B. bei völliger Immobilität). Die Einstufung in einen Pflegegrad bestimmt den Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Ausschlaggebend ist, wie selbstständig jemand noch seinen Alltag bewältigen kann. Dabei werden neben körperlichen Einschränkungen auch geistige und psychische Faktoren berücksichtigt, etwa Verhaltensweisen und psychische Problemlagen oder der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. So wird jede pflegebedürftige Person entsprechend ihres individuellen Hilfebedarfs in einen passenden Pflegegrad eingeordnet.
Leistungen aus der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt. Das bedeutet, die pflegebedürftige Person (oder ihre Angehörigen) muss einen Pflegeantrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen (Leistungen der Pflegeversicherung beantragen). Nach Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MD) mit einer Begutachtung. Ein Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes besucht die Antragstellerin oder den Antragsteller (zuhause oder im Pflegeheim), um den tatsächlichen Pflegebedarf festzustellen. Anhand eines einheitlichen Verfahrens wird geprüft, welcher Pflegegrad vorliegt und ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind. Der Medizinische Dienst erstellt darüber ein Gutachten, auf dessen Grundlage die Pflegekasse über den Antrag entscheidet. Bei privat Pflegeversicherten übernimmt eine entsprechende Organisation (Medicproof) die Begutachtung nach denselben Kriterien. Wichtig: Die Leistungen beginnen in der Regel ab dem Monat der Antragstellung und nicht rückwirkend, daher sollte der Antrag möglichst früh gestellt werden.
Die Pflegeversicherung unterstützt Pflegebedürftige, die häuslich (ambulant) versorgt werden, durch verschiedene Leistungen. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können grundsätzlich wählen, ob sie Pflegesachleistungen (professionelle Hilfe) oder Pflegegeld (finanzielle Leistung) oder eine Kombination aus beidem in Anspruch nehmen. Pflegegeld erhalten Pflegebedürftige, die von Angehörigen oder Freunden zuhause gepflegt werden. Es handelt sich um einen monatlichen Geldbetrag, den die Pflegebedürftigen frei zur Sicherstellung ihrer Versorgung einsetzen können – etwa als Anerkennung für helfende Familienmitglieder. Pflegesachleistungen hingegen beziehen sich auf Pflege durch einen Pflegedienst: Hierbei kommen professionelle ambulante Pflegedienste ins Haus und unterstützen bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Haushaltsführung. Die Pflegeversicherung übernimmt in diesem Fall die Kosten für den Pflegedienst bis zu bestimmten Höchstbeträgen pro Monat (abhängig vom Pflegegrad). Darüber hinaus finanziert die Pflegekasse teilweise pflegeerleichternde Hilfsmittel (z. B. Pflegebetten, Hausnotruf) und Zuschüsse für Wohnungsanpassungen (etwa Barrierefreiheit im Bad). Auch Entlastungsbeträge zur Unterstützung im Alltag (z. B. für eine Haushaltshilfe oder einen Einkaufsservice) können gewährt werden. Zusätzlich erbringt die Pflegeversicherung Leistungen zur sozialen Sicherung der pflegenden Angehörigen, etwa indem sie unter bestimmten Voraussetzungen Rentenbeiträge für nicht erwerbstätige Pflegepersonen übernimmt.
Teilstationäre Pflege (z. B. Tages- oder Nachtpflege) ermöglicht es Personen mit Pflegebedarf, stundenweise oder tageweise in einer Pflegeeinrichtung betreut zu werden, während sie sonst weiterhin zu Hause wohnen. Dies entlastet Angehörige welche die Pflege übernommen haben, oder überbrückt Zeiten, in denen niemand zuhause pflegen kann. Die Pflegeversicherung zahlt dafür einen bestimmten monatlichen Zuschuss zu den Kosten der teilstationären Pflegeeinrichtung, abhängig vom Pflegegrad. Kurzzeitpflege ist eine vorübergehende vollstationäre Betreuung (maximal 8 Wochen im Jahr), etwa nach einem Krankenhausaufenthalt oder zur Entlastung des häuslichen Umfelds. Auch hierfür übernimmt die Pflegeversicherung einen pauschalen Betrag für pflegebedingte Kosten in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. In beiden Fällen tragen Pflegebedürftige in der Regel keine zusätzlichen Eigenanteile für die Pflege selbst, müssen aber eventuelle Kosten für Unterkunft und Verpflegung während des Aufenthalts selbst begleichen.
Stationäre Pflege in einem Pflegeheim wird notwendig, wenn die Versorgung zu Hause nicht mehr möglich ist oder der Pflegeaufwand sehr hoch ist. Die Pflegeversicherung übernimmt in einem zugelassenen Pflegeheim die pflegebedingten Kosten und Betreuungskosten bis zu gesetzlich festgelegten Pauschalbeträgen pro Monat. Diese Zahlungen der Pflegekasse werden direkt an das Pflegeheim geleistet und sind je nach Pflegegrad gestaffelt – bei Pflegegrad 5 am höchsten, bei Pflegegrad 1 am niedrigsten (hier meist nur ein geringer Zuschuss). Nicht abgedeckt durch die Leistungen der Pflegeversicherung sind jedoch die Kosten der Unterkunft und Verpflegung sowie sogenannte Investitionskosten im Heim. Diese Ausgaben – im Grunde Miete, Essen und Infrastruktur – müssen die Pflegebedürftigen bzw. ihre Angehörigen selbst tragen. Daher fällt für Pflegeheimbewohner immer ein Eigenanteil an, der je nach Heim und Pflegegrad unterschiedlich hoch ist. Sollte das eigene Einkommen oder Vermögen nicht ausreichen, um diesen Eigenanteil zu decken, können Betroffene im letzten Schritt Sozialhilfeleistungen (z. B. Hilfe zur Pflege) beantragen. Die Pflegeversicherung ist also ein Teilleistungssystem – sie zahlt einen wichtigen Teil der Pflegekosten, aber nicht alles.
Grundsätzlich haben alle Versicherten in Deutschland eine Pflegepflichtversicherung – entweder als soziale Pflegeversicherung (gesetzlich) oder als private Pflege-Pflichtversicherung. Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, ist automatisch gesetzlich pflegeversichert. Privat Krankenversicherte müssen bei ihrem privaten Anbieter eine Pflege-Pflichtversicherung abschließen, damit auch sie als privat Pflegeversicherte im Pflegefall abgesichert sind. Die Leistungen der gesetzlichen und der privaten Pflegeversicherung entsprechen sich in der Basisabsicherung weitgehend – beide zahlen z. B. bei einem bestimmten Pflegegrad die gleichen festgelegten Beträge für Pflegeleistungen. Unterschiede gibt es vor allem in der Finanzierung: Gesetzlich Versicherte zahlen einkommensabhängige Beiträge, während Privatversicherte risikoabhängige Prämien an ihre Versicherung zahlen. Außerdem haben Privatversicherte oft die Möglichkeit, den Umfang ihrer Pflegeversicherung über das gesetzliche Niveau hinaus anzupassen (meist durch zusätzliche Tarife). Wichtig ist: In der Praxis erhalten alle Pflegebedürftigen, egal ob gesetzlich oder privat versichert, vergleichbare Leistungen aus ihrer Pflege-Pflichtversicherung – etwa Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Zuschüsse zur stationären Pflege.
Die Leistungen decken in der Regel nur einen Teil der Pflegekosten ab. Man spricht daher von einem „Teilleistungssystem“. Insbesondere bei längerer stationärer Pflege im Heim können hohe Eigenanteile entstehen, da die Pflegeversicherung zwar Pflegeleistungen übernimmt, aber z. B. Unterkunft und Verpflegung nicht zahlt. Viele Menschen entscheiden sich deshalb, privat vorzusorgen. Eine private Pflege-Zusatzversicherung kann helfen, die finanzielle Pflegelücke zu schließen. Sie zahlt – je nach Vertragsart – im Pflegefall zusätzliche Beträge (z. B. ein Tagegeld oder die Übernahme bestimmter Restkosten), die über die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung hinausgehen. Eine solche private Pflegeversicherung abzuschließen, ist freiwillig und abhängig von der individuellen Situation. Sie kann sinnvoll sein, um sich und die Familie im Pflegefall finanziell breiter abzusichern, insbesondere wenn man sich vor hohen therapiebedingten Anforderungen und Belastungen oder langandauernder Pflege sorgt. Eine Pflege-Zusatzversicherung ersetzt nicht die Sozialversicherung, aber sie ergänzt sie: Während die soziale Pflegeversicherung als Grundsicherung dient, kann die private Zusatzpolice zusätzlichen Schutz bieten.
Daher ist eine sorgfältige Information und Beratung durch mich als unabhängige Versicherungsmaklerin vor dem Abschluss sinnvoll, um einen Tarif zu wählen, der passgenau auf deine individuellen Anforderungen abgestimmt ist.
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